2010年，我市医疗保险工作紧紧围绕构建和谐社会和服务冷水江经济发展这个大局，认真贯彻执行国发[1998]44号、湘政发[1999]15号、娄政发[2000]8号、冷政发[2000]7号及各项医疗保险政策，不断地深入开展医疗保险政策宣传，狠抓征缴，拓宽医疗保险覆盖面；积极启动城镇居民医疗保险，严格规范基金的管理，科学、合理管理医药费的支出，全面推进了我市医疗保险制度改革的不断深入，使我市的医保工作跃上了新的台阶。
一、基本情况
我市城镇职工医疗保险基金运行比较平稳，保持了“收支平衡，略有节余”的良好势头，目前已覆盖到全市所有机关事业单位，中央、省、地市属企业以及破产改制企业的退休人员和五年达退人员，参保单位达526家，参保人数72627人，其中破产改制企业12671人，军转干部321人，特殊人员139人；生育保险参保单位365家，参保人数4.2万人；城镇居民医疗保险登记参保人数14.2万人,实际缴费人数12.5万人。全年累计征缴医保基金9476万元,共支出个人帐户和医药费9486万元，其中包括一次性支付冷钢加入市医保前垫付医药费1200余万元，累计节余医保基金28728万元。
二、主要成绩
1、实现了城镇职工医保的全覆盖。大型企业、垂直管理事业单位一贯实行内部医保，医保政策在冷水江出现了五花八门，造成了待遇上的失衡，客观上妨碍了医保事业的发展。建立统一的大医保，是大事所趋。我局在局领导的亲自带领下，反复向企业宣传医保政策，做通工作，并积极汇报，争取市委、政府的高度关注，取得两级劳动保障部门的支持，实施行政手段,2010年，省属企业冷水江钢铁总厂1万余人，金富源碱业近600人进入市医保，内部医保在我市成为历史。
2、破产改制困难企业退休退养人员参加医保基本完成，维护了社会的稳定。
3、实现了城镇居民医保的全民化。城居医保工作一方面得到市委政府以及人力资源和社会保障部门的重视和支持，列入乡镇办党政领导工作目标考核范畴，得到财政的资金投入。另一方面，大造舆论声势，充分利用政府官方的会议以及新闻媒体宣传城居医保政策，使城居医保政策这一惠民工种恩泽广大老百姓。截止目前，登记参保人数达14.2万人。
4、实现了三个确保。
首先，狠抓扩面征缴，确保了基金的按时足额到位。
(1)严格内部管理控制制度，防止和杜绝了基金的漏收和少征。
(2)严格参保单位征收基数的确定，防止人为的人情因素、随意因素，体现收缴过程的公平、公正。
其次，加大管理力度，确保基金的保值增值。
(1)充分发挥财务的监督管理职能。通过财务的收支情况、财务分析，查找和发现基金收缴、支付过程是否合理、是否准确。
(2)严格收支两条线的财务管理规定。
基金的运行，自觉接受人力资源和社会保障部门以及财政部门的监督管理。
(3)财务软件不断优化和升级，畅通与定点医院、药店之间的实时通讯，保证前台和后台数据传输的真实和准确。
(4)密切和各专业银行的联系。积累的基金2.8亿元，存储利息按优惠利率计算，基金利息收入丝毫不受损。
再次、科学合理提高支付待遇，确保社会稳定。
(1)集体审批医药费，每周的星期五，召开班子成员和股室负责人组成的局务会，对市外就医的医药费进行集体审批；做到科学合理、公平、严谨。
(2)以人为本，逐渐提高参保人的就医待遇，保证参保人就医待遇逐渐提高，一级医院报费比例不低于80%；二级医院报费比例不低于75%；三级医院报费比例不低于70%。
5、实现了经办服务的便捷、高效和优质，赢得了良好的社会反响，得到上级有关部门的充分肯定。
一是加大硬件投入。今年上半年，投资40万元建立了医保办事大厅；办事大厅功能齐全，环境优美，完善了便民设施。二是建立信息化管理平台。着眼为参保单位、参保人员提供便捷高效的优质服务，大力加强网络建设。修筑专用的“医保网络专线”，防止和其他网络的关连而带来“病毒”的入侵，保障了和定点医院、定点药店以及各乡镇办、劳动保障站、社区城区经办点的实时通讯的安全和快速。全市参保人员均能方便持卡就医，网络实时结算。三是建立“一站式”服务平台。为提高办事效率，方便参保人员，设立了综合服务台，制定值班长制度，中层干部轮流值守，为参保人员答疑解惑，引导服务。敞开式的集体办公，形成了政策咨询、基金收缴、待遇审核支付，财务结算的“一站式”服务平台。四是加强内部管理，健全规章制度。不断完善服务体系，建立健全了服务承诺，首问负责，一次性告知，限时办结等工作制度。微笑服务，统一挂牌，使用文明用语已成为工作人员自觉遵守的行为准则。制作工作人员公示栏，设立投诉电话、举报箱，接受群众监督。同时提高内控执行力度和能力建设，科学设置工作岗位和多级控制制度。从源头上杜绝了基金违规违纪问题的发生。五、实现了“医患保”三者关系的和谐：1、修筑专用“医保网络专线”，畅通和定点医院的实时通讯，实时监督医院(前台)医药费用的运用情况，结算单位运作快捷、准确和顺畅。2、对医院实行协议管理，建立质量保证金制度。明确了双方的权利和义务以及相关的责任，使定点医院主动控制人均医药费用。对医疗机构进行考核评分，按考核所得分数百分比返还质量保证金，根据考核情况对定点医疗机构作出警告、罚款、暂停或取消定点资格处理。促进了医疗机构之间的公平和良性竞争，从参保人来说，他们明显感受到就医渠道的畅通，就医环境的便利和医疗负担的减轻。
三、存在的困难
1、稽核难
经办机构是稽核工作的具体实施者，但对于医保违规和欺诈行为我们又没有实施处罚的权力，而由劳动保障行政部门或负责社会保险费征收的税务部门实施行政处罚，社会保险稽核行为的职责和权力脱钩，这不仅是增加了社会保险稽核工作的环节，更不利于调动经办机构的积极性，发挥社会保险稽核工作应有的增收堵漏作用。
2、异地安置管理难
异地人员费用难于管理。异地安置人员的医疗费用的监督管理是稽核的难点，也是管理上的盲点，这是医保经办工作每年都存在的老问题。异地安置人员的医疗费用在总医疗费用中占的比重越来越大，但由于异地费用的特点，这部分费用难以调查取证，加强这部分费用的监管和稽核，是我们不得不考虑的问题。
四、工作设想
1、提高城镇居民参保率。一是针对城镇居民参保从政策上不能实行强制，只有在宣传上下功夫的实际情况，可以由劳动保障部门和医保经办机构的领导班子分片包干，组织医保经办机构工作人员和定点医疗机构医护人员深入全市各个居委会及社区，开展专门的城镇居民医保宣传活动。二是争取财政部门的支持，提高居民医保的待遇水平，减少个人负担。三是对医保网络升级，实现“大医保政策”，实现网络共享、信息资源共享、目录范围共享，提高管理效率。四是建立多元化的就医体系，要求定点医疗机构推出优惠政策，为特困群体建立特惠服务，对低保人员、困难群体实行免收挂号费用、提供打折药品等优惠，为一般人员提供平价服务，有效地降低居民医疗费用开支。
2、加强稽核人员的业务培训，在稽核单位的缴费基数时加大力度宣传医保基数的构成以及基数高低的利与弊。紧密与审计和税务部门配合，了解参保单位上年度职工收入情况。
二O一O年十二月
